Atenção Primária à Saúde · Linha de cuidado em Dor

Dor lombar e dor cervical Protocolo de avaliação, tratamento e encaminhamento na UBS

Público: médico de família e comunidade / clínico da UBS Leitura: 6 minutos Base: OMS 2023 · NICE NG59 · ACP · PCDT Dor Crônica 2024 · PMAE/OCI Ortopedia 2025
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A decisão que organiza tudo: triagem em três vias

Não se diagnostica "a causa anatômica" da dor lombar na UBS — e não é preciso. A tarefa é classificar o paciente em uma de três vias na primeira consulta, com anamnese e exame neurológico dirigidos. Essa triagem, e não a imagem, é o que determina conduta e prognóstico.1,2,4

DOR LOMBAR NA UBS — PRIMEIRA CONSULTA Anamnese dirigida (Q1) + exame neurológico de 5 minutos (Q3) VIA VERMELHA · causa específica < 5% DOS ATENDIMENTOS Gatilho: bandeira vermelha • Febre, dor + imunossupressão, UDIV • Câncer prévio, perda ponderal • Trauma, corticoide, osteoporose • Dor noturna/repouso, dor progressiva • Déficit motor, retenção urinária, anestesia em sela • Dor inflamatória < 45 anos Conduta Investigar HOJE conforme a hipótese (Q4). Encaminhar pela via de urgência correspondente (Q7). Cauda equina e déficit motor progressivo = pronto-socorro no mesmo dia. VIA ÂMBAR · dor radicular / estenose 5 A 10% DOS ATENDIMENTOS Gatilho: padrão neural • Dor da perna > dor lombar, em faixa dermatomérica abaixo do joelho • Lasègue positivo < 60° • Déficit segmentar coerente com uma raiz (Q3) • Claudicação neurogênica: piora ao andar/estender, alívio ao fletir Conduta Tratamento clínico otimizado por 4–6 semanas. Sem imagem inicial se o déficit é estável. 60 a 80% melhoram sem cirurgia. Imagem só se mudar a conduta. VIA VERDE · dor inespecífica 85 A 90% DOS ATENDIMENTOS Gatilho: exclusão das anteriores • Dor mecânica, axial ou referida acima do joelho • Sem bandeira vermelha • Exame neurológico normal • Rigidez matinal curta (< 30 min) Conduta Nenhum exame de imagem. Educação + manter atividade + analgesia simples + exercício. Reavaliar em 2–4 semanas e rastrear bandeiras amarelas (Q6).
Figura 1 — Triagem diagnóstica em três vias. Adaptado de Bardin et al.4 e NICE NG595
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Anamnese dirigida — o que cada pergunta decide

Sete perguntas resolvem a triagem. Cada uma existe porque muda a via, não porque "faz parte da história".

Quadro 1 — Anamnese com valor de decisão
PerguntaResposta que altera a condutaO que discrimina
Onde dói mais: coluna ou perna/braço? Dor do membro > dor axial, em faixa distal Separa via verde de via âmbar (radiculopatia)
Há quanto tempo e como começou? > 12 semanas; início insidioso sem fator mecânico Cronificação (muda o alvo terapêutico); início insidioso levanta causa específica
A dor melhora com repouso ou piora à noite? Dor de repouso, noturna, que obriga a levantar Sugere neoplasia, infecção ou dor inflamatória; dor mecânica melhora deitado8
Rigidez matinal — quanto tempo? > 30–60 min, melhora com exercício e piora com repouso, idade < 45 anos Espondiloartrite axial → reumatologia25
Perdeu peso? Já teve câncer? Tem febre? Qualquer resposta positiva História de câncer é a única bandeira isolada com VPP relevante para malignidade11
Há alteração para urinar ou evacuar? Dormência entre as pernas? Retenção, incontinência, anestesia em sela Cauda equina — emergência cirúrgica13
O que você já usou, em que dose, e por quanto tempo? Tratamento nunca otimizado Evita encaminhamento prematuro; é item obrigatório da regulação9,10

Duas perguntas específicas da cervicalgia

  • "Tem tropeçado, sentido as pernas duras ou perdido destreza nas mãos?" — sintomas bilaterais ou de membros inferiores em paciente com dor cervical significam mielopatia até prova em contrário.19
  • "A dor no pescoço começou de forma súbita e muito intensa?" — dor cervical/occipital súbita, sobretudo com Horner, diplopia ou vertigem, levanta dissecção de carótida ou vertebral.36
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Bandeiras vermelhas e o que fazer com cada uma

Bandeiras isoladas têm alta sensibilidade e baixa especificidade: usadas uma a uma geram investigação excessiva. O valor está na combinação e no contexto.11,12 A tabela abaixo já traz a conduta e o prazo, não apenas o achado.

Quadro 2 — Bandeiras vermelhas: hipótese, conduta e prazo
AchadoHipóteseConduta imediata na UBSPrazo
Retenção ou incontinência urinária/fecal, anestesia em sela, déficit motor bilateral em MMII Síndrome da cauda equina Não pedir exame na UBS. Transferência para PS com neurocirurgia; sondagem se retenção Mesmo dia
Déficit motor agudo e progressivo (MRC ≤ 3) Compressão radicular/medular grave Transferência para PS com neurocirurgiaMesmo dia
Marcha atáxica, hiper-reflexia, Babinski ou Hoffmann, perda de destreza manual Mielopatia cervical RM cervical urgente + neurocirurgia; orientar evitar trauma cervicalMesmo dia a 72 h
Febre + dor axial; UDIV, cateter, diálise, imunossupressão, infecção recente Espondilodiscite / abscesso epidural Hemograma, PCR, VHS, hemoculturas (2 pares) antes de antibiótico + RM24 Mesmo dia
Câncer conhecido + dor axial nova, dor noturna ou déficit Metástase / compressão medular RM de toda a coluna; se déficit, corticoide e transferência imediataMesmo dia a 72 h
Perda ponderal, dor progressiva, idade > 50 anos, VHS elevada, sem câncer conhecido Neoplasia primária ou oculta Hemograma, VHS, PCR, cálcio, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas, PSA; RX + RM ≤ 2 semanas
Trauma (mesmo trivial se osteoporose), corticoterapia, idade > 70 anos Fratura vertebral RX em AP e perfil; TC se dúvida ou dor desproporcional; investigar osteoporose ≤ 2 semanas
Dor inflamatória < 45 anos, rigidez matinal > 30 min, alternância glútea, uveíte, psoríase, DII Espondiloartrite axial VHS, PCR, HLA-B27, RX de sacroilíacas → reumatologia25 ≤ 4 semanas
Dor lombar de forte intensidade, pulsátil, em paciente vascular; dor referida com sinais sistêmicos Aneurisma de aorta, cólica renal, pancreatite, pielonefrite, causas ginecológicas Exame abdominal e vascular; US/TC conforme a suspeitaConforme quadro
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Exame físico de 5 minutos — e o que ele realmente informa

Quadro 3A — Sequência do exame e rendimento diagnóstico
ManobraAchado relevanteS / EUso prático
Marcha nas pontas (S1) e nos calcanhares (L5)Incapacidade unilateral —Rastreio motor mais rápido que a força segmentar isolada
Lasègue (elevação da perna estendida)Dor radicular reproduzida entre 30° e 70° 0,92 / 0,28Sensível: negativo afasta hérnia com radiculopatia14
Lasègue cruzadoDor no membro sintomático ao elevar o contralateral 0,28 / 0,90Específico: positivo confirma14
Reflexos patelar (L4) e aquileu (S1)Assimetria ou abolição —Objetiva a raiz; assimetria vale mais que intensidade absoluta
Sensibilidade por dermátomo + força por miótomoDéficit coerente com uma única raiz —Confirma padrão radicular e define a raiz (Quadro 3B)
Teste de Spurling (cervical)Dor irradiada ao membro superior à extensão + rotação ipsilateral ≈0,50 / ≈0,90Específico para radiculopatia cervical17
Distração cervicalAlívio da dor braquial com tração axial ≈0,44 / ≈0,90Compõe o agrupamento de Wainner: 4/4 achados → probabilidade pós-teste ≈ 90%18
Hoffmann, Babinski, clônus, Romberg, marcha em tandemQualquer sinal de neurônio motor superior —Mielopatia — muda a via para vermelha19,20
Teste postural da estenoseDor melhora ao fletir o tronco / apoiar-se no carrinho; piora ao estender —Claudicação neurogênica; ausência de dor ao sentar é o achado mais útil16
Ilustração do Mapa Radicular
Quadro 3B — Mapa radicular de bolso
RaizMotorSensitivoReflexo
L4Dorsiflexão do pé (tibial anterior), extensão do joelhoFace medial da perna e do péPatelar
L5Extensão do hálux, abdução do quadril (Trendelenburg)Dorso do pé, 1º espaço interdigitalNenhum
S1Flexão plantar (andar na ponta dos pés)Borda lateral do pé, plantaAquileu
C5Abdução do ombro (deltoide)Face lateral do braçoBicipital
C6Flexão do cotovelo, extensão do punhoAntebraço lateral, polegar e indicadorBraquiorradial
C7Extensão do cotovelo, flexão do punhoDedo médioTricipital
C8–T1Flexores profundos dos dedos, interósseos (abdução)4º e 5º dedos, borda ulnarNenhum

Registrar sempre a força pela escala MRC (0–5). MRC ≤ 3 progressivo é critério de via vermelha. Na radiculopatia cervical, C7 responde por cerca de 60% e C6 por 20% dos casos.36

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Diagnósticos mais prováveis — o denominador importa

Frequências aproximadas entre adultos que procuram atenção primária por dor lombar. A ordem de grandeza — 9 em cada 10 pacientes sem causa estrutural identificável — é o que justifica não investigar todo mundo.2,3

Quadro 4A — Causas de lombalgia na atenção primária
DiagnósticoFrequênciaPista clínica que o levanta
Lombalgia inespecífica (mecânica, miofascial, discogênica, facetária)85–90% Dor axial, mecânica, exame neurológico normal, sem bandeiras
Hérnia discal com radiculopatia4–5% Dor da perna > dor lombar, dermátomo definido, Lasègue positivo
Estenose de canal lombar≈3% > 60 anos, claudicação neurogênica, alívio ao fletir o tronco
Fratura vertebral por compressão≈4% Idoso, corticoide, osteoporose, dor de início súbito após esforço trivial
Espondilolistese≈2% Dor à extensão, degrau à palpação, jovem atleta ou idoso degenerativo
Espondiloartrite axial0,3–5% Dor inflamatória, < 45 anos, resposta marcada a AINE
Neoplasia (metástase, mieloma)≈0,7% Câncer prévio, perda ponderal, dor noturna, idade > 50 anos
Síndrome da cauda equina≈0,04% Disfunção esfincteriana, anestesia em sela, déficit bilateral
Infecção espinhal≈0,01% Febre, foco infeccioso, UDIV, imunossupressão
Dor referida visceral (aorta, rim, pâncreas, pelve)≈2% Dor não modificada pela posição ou pelo movimento
Quadro 4B — Causas de cervicalgia
DiagnósticoFrequênciaPista clínica que o levanta
🟢Cervicalgia mecânica inespecífica e cefaleia cervicogênicacausa mais comum Dor axial e escapular, piora postural, exame neurológico normal
🟠Radiculopatia cervical≈85/100 mil/ano Dor braquial em dermátomo, Spurling positivo, déficit segmentar
🔴Mielopatia espondilótica degenerativaRara Sintomas bilaterais, marcha, mãos, sinais de NMS, esfíncteres19
🟠Desordem associada ao "chicote" (whiplash)— Trauma por aceleração-desaceleração; aplicar regra canadense da coluna cervical
🔴Causas graves não vertebraisRaras Dissecção arterial, tumor de Pancoast, meningite, síndrome coronariana, instabilidade C1–C2 na artrite reumatoide
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Exames: quem investigar, quando e com o quê

A regra que mais economiza dano

Não solicitar imagem em dor lombar ou cervical sem bandeira vermelha e sem déficit neurológico, nas primeiras 6 semanas. Imagem precoce não melhora dor, função nem qualidade de vida, e aumenta cirurgia, custo e ansiedade.21

Achados degenerativos são ruído de fundo: 37% dos assintomáticos aos 20 anos e 80% aos 50 têm degeneração discal lombar22; 87,6% dos adultos assintomáticos têm protrusão discal cervical à RM.23 Laudar sem correlacionar cria doença iatrogênica.

Quadro 5 — Indicação de exames
SituaçãoExameJustificativa e ressalvas
Dor inespecífica, < 6 semanas, sem bandeirasNenhum Padrão-ouro é a reavaliação clínica em 2–4 semanas
Suspeita de fratura, deformidade, espondilolistese; traumaRX em AP e perfil (dinâmico se instabilidade) TC quando o RX é inconclusivo ou a dor é desproporcional
Déficit neurológico progressivo, cauda equina, mielopatia, suspeita de infecção ou tumor RM com e sem contraste, urgente Exame de escolha para medula, raízes, disco, medula óssea e partes moles
Radiculopatia ou estenose refratária ≥ 6 semanas com intenção de intervenção RM eletivaSem candidatura a procedimento, a imagem não muda a conduta38
Contraindicação à RM (marca-passo, claustrofobia grave)TC ± mielo-TCSensibilidade inferior para partes moles
Suspeita sistêmica (neoplasia, infecção, inflamatória) Hemograma, VHS, PCR, cálcio, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas, PSA, HLA-B27, hemoculturas VHS e PCR normais reduzem substancialmente a probabilidade de infecção ou neoplasia
Dúvida entre radiculopatia e neuropatia periférica (p. ex. diabético) Eletroneuromiografia após 3–4 semanasUso restrito; não substitui a RM na definição anatômica
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Tratamento por cenário

O eixo do tratamento é não farmacológico. O fármaco é adjuvante, na menor dose eficaz e pelo menor tempo, para permitir movimento — não para abolir a dor.5,6,7

0–2 SEMANAS 2–6 SEMANAS 6–12 SEMANAS > 12 SEMANAS Fase aguda Educação e reasseguramento Manter atividade; sem repouso Calor superficial AINE ou dipirona por 5–7 dias Retorno agendado Subaguda Rastrear bandeiras amarelas Exercício supervisionado Fisioterapia se alto risco Reavaliar diagnóstico Plano de retorno ao trabalho Refratária Rever bandeiras vermelhas Imagem se houver intenção de intervenção Abordagem multiprofissional Encaminhar conforme Q7 Crônica Meta é função, não dor zero Exercício + TCC Serviço de dor, não cirurgia
Figura 2 — Manejo escalonado no tempo
Quadro 6A — Conduta por cenário clínico
CenárioFazerNão fazer
Lombalgia aguda inespecífica Explicar o prognóstico favorável; manter atividade e trabalho; calor superficial; analgésico por período curto; retorno em 2–4 semanas Repouso no leito, imagem, opioide, órtese lombar
Lombalgia crônica primária (> 12 semanas) Exercício estruturado é a intervenção central28; educação; terapia cognitivo-comportamental; cuidado biopsicossocial multiprofissional; AINE por períodos curtos A OMS recomenda contra uso rotineiro de opioides, antidepressivos tricíclicos, duais, anticonvulsivantes, relaxantes musculares, corticoides, TENS, tração, ultrassom terapêutico e cintas lombares7
Radiculopatia lombossacra aguda Mesma base + analgesia mais intensa por curto prazo; fisioterapia; reavaliação neurológica seriada; 60–80% melhoram em 6–12 semanas Pregabalina e gabapentina não superaram placebo na ciática33; corticoide sistêmico de rotina
Estenose de canal com claudicação Exercício em flexão, condicionamento aeróbico, controle de peso; adaptar marcha Imobilização; repouso prolongado
Cervicalgia mecânica Exercício de fortalecimento cervicoescapular, mobilização/manipulação, educação postural, analgesia curta35 Colar cervical, imobilização prolongada, repouso
Radiculopatia cervical Manejo conservador por 6 semanas; exercício e tração manual conforme tolerância; a maioria melhora Manipulação cervical de alta velocidade se houver suspeita vascular ou mielopatia
Mielopatia cervical Encaminhamento cirúrgico; a cirurgia estabiliza ou melhora a função em quadros moderados e graves20 Tratamento conservador prolongado; fisioterapia com manipulação
Quadro 6B — Fármacos disponíveis na APS
FármacoPosologia usualDuraçãoCuidados
Dipirona500–1000 mg VO 6/6 h5–7 diasPrimeira escolha na dor aguda leve a moderada
Ibuprofeno400–600 mg VO 8/8 h5–7 diasMenor dose eficaz. Evitar em TFG < 30, insuficiência cardíaca, úlcera, anticoagulação. IBP se risco gastrintestinal. Diclofenaco tem o maior risco cardiovascular da classe
Naproxeno250–500 mg VO 12/12 h5–7 dias
Diclofenaco50 mg VO 8/8 h≤ 5 dias
Paracetamol500–750 mg VO 6/6 hCurtoNão superou placebo na lombalgia aguda30; usar como adjuvante quando o AINE é contraindicado
Ciclobenzaprina5–10 mg VO à noite3–7 diasBenefício pequeno e de baixa certeza; sedação e tontura frequentes31. Evitar acima de 65 anos
Amitriptilina / nortriptilina12,5–25 mg VO à noite, titularReavaliar em 4–6 semReservar para dor neuropática; sem eficácia demonstrada na lombalgia inespecífica32. Anticolinérgico: cautela no idoso
Duloxetina30 mg/dia → 60 mg/diaReavaliar em 6 semEfeito modesto; não recomendada como rotina na lombalgia crônica primária7
Gabapentina300 mg/dia, titular até 1800 mg/diaReavaliar em 4 semSem eficácia comprovada na ciática33; ajustar na doença renal
Codeína / tramadol30 mg / 50 mg, resgate< 7 diasApenas resgate em dor intensa refratária. Nunca de rotina, nunca na dor crônica primária7. Documentar plano de retirada
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Bandeiras amarelas: o que decide a cronificação

O melhor preditor de incapacidade em 12 meses não é o achado de imagem — é o perfil psicossocial. Rastrear na 2ª a 4ª semana e estratificar o cuidado reduz incapacidade e custo.26,27

Rastrear e registrar

  • Catastrofização — "isso nunca vai melhorar", "minha coluna está destruída"
  • Cinesiofobia — medo de mover-se, crença de que dor equivale a lesão
  • Humor — sintomas depressivos ou ansiosos
  • Trabalho — insatisfação, conflito, litígio, expectativa de afastamento prolongado
  • Comportamento — repouso excessivo, abandono de atividades, busca repetida de exames

Estratificação (STarT Back): baixo risco → educação e orientação; risco médio → fisioterapia; alto risco → fisioterapia com abordagem psicologicamente informada e equipe multiprofissional (eSF, NASF, psicologia, terapia ocupacional).26

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Quando encaminhar — e para onde

Encaminhamento terciário não é sinônimo de cirurgia. A maioria dos casos refratários tem destino em serviço de dor ou reabilitação, não em centro cirúrgico. Os prazos abaixo compatibilizam evidência clínica e critérios de regulação do SUS.9,10

Quadro 7 — Critérios e destinos de encaminhamento
ViaCondiçãoDestinoPrazo
Emergência Síndrome da cauda equina; déficit motor agudo progressivo; mielopatia aguda ou rapidamente progressiva; suspeita de abscesso epidural ou espondilodiscite; compressão medular metastática; fratura instável ou trauma; suspeita de dissecção cervical PS com neurocirurgia / cirurgia de coluna — transferência, não agendamento Mesmo dia
Prioritário Suspeita de neoplasia; fratura vertebral osteoporótica sintomática; radiculopatia com déficit motor estável relevante (MRC 3–4); mielopatia cervical leve e estável; espondiloartrite axial Coluna (neurocirurgia/ortopedia), reumatologia ou oncologia conforme a hipótese 2 a 4 semanas
Eletivo Lombociatalgia ou cervicobraquialgia refratária a tratamento clínico otimizado por 4–6 semanas, com correlação clínico-radiológica; estenose lombar com claudicação incapacitante > 3 meses; deformidade progressiva Ambulatório de coluna / OCI de Ortopedia (PMAE)9 Regulação eletiva
Dor Dor crônica > 3 meses com incapacidade significativa, refratária a exercício e tratamento farmacológico otimizado, sem indicação cirúrgica Serviço/ambulatório de dor — não encaminhar a cirurgia8 Regulação eletiva

O que precisa constar no encaminhamento (checklist da regulação)

  1. Tempo de evolução, localização e padrão de irradiação da dor
  2. Exame neurológico descrito: força por MRC, reflexos, sensibilidade, marcha, Lasègue ou Spurling
  3. Bandeiras vermelhas presentes e ausentes (a ausência também informa)
  4. Tratamento realizado: fármaco, dose, duração e resposta
  5. Fisioterapia: número de sessões e resultado
  6. Exames com data e laudo — anexar, não apenas citar
  7. Comorbidades, medicações em uso e situação laboral
  8. Intensidade da dor (escala numérica) e incapacidade (Roland-Morris ou Oswestry)

Sete erros que geram fila e iatrogenia

  1. Pedir imagem na dor aguda inespecífica
  2. Prescrever repouso no leito
  3. Usar opioide como primeira linha
  4. Tratar o laudo em vez do paciente
  5. Imobilizar o pescoço com colar
  6. Não perguntar sobre função esfincteriana na lombociatalgia bilateral
  7. Encaminhar sem tratamento otimizado documentado — o caso volta e a fila cresce
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Glossário de apoio ao protocolo

Termos e manobras semiológicas, em ordem alfabética

Material complementar ao Protocolo de dor lombar e cervical na UBS. Cada bloco é independente — pode ser consultado durante o atendimento sem precisar reler o documento inteiro.

Anestesia em sela

Perda ou diminuição da sensibilidade na região que tocaria uma sela de cavalo — períneo, área perianal, genitais e face interna superior das coxas. É achado clássico e de alto valor na síndrome da cauda equina.

Como pesquisar: tocar com um chumaço de algodão (toque leve) ou a ponta romba de um objeto (dor) nessa região, comparando os dois lados e perguntando se a sensação é igual e normal.

Babinski (sinal de)

Reflexo cutâneo-plantar que avalia integridade da via piramidal (neurônio motor superior).

Como pesquisar: com objeto rombo (cabo do martelo de reflexos, ponta de uma chave), estimular a borda lateral da planta do pé, partindo do calcanhar em direção à base do hálux, em um traço único.

Normal (resposta flexora): todos os dedos fletem para baixo.

Alterado (sinal positivo): o hálux se estende para cima e os demais dedos "abrem em leque". Sugere lesão de neurônio motor superior — na dor cervical, aponta para mielopatia.

Cauda equina (síndrome da)

Compressão do feixe de raízes nervosas lombossacras abaixo do término da medula espinhal (nível de L1-L2). É emergência cirúrgica.

Sinais de alarme: anestesia em sela, retenção urinária ou incontinência fecal, déficit motor bilateral em membros inferiores, e — ao toque retal — diminuição do tônus do esfíncter anal. A presença de qualquer um desses achados exige transferência no mesmo dia, sem esperar exame de imagem na UBS.

Clônus

Contrações musculares rítmicas e involuntárias, desencadeadas por alongamento súbito e sustentado de um músculo. Indica hiperexcitabilidade da via piramidal.

Como pesquisar: com o joelho do paciente semifletido, dorsifletir bruscamente o tornozelo e manter a pressão sustentada.

Alterado: batimentos rítmicos e repetidos do pé (tipicamente mais de 3-4 batidas sustentadas). Sugere lesão de neurônio motor superior — achado de mielopatia.

Distração cervical (teste de)

Como pesquisar: com o paciente sentado, o examinador segura o queixo e a região occipital e aplica tração axial suave, elevando levemente a cabeça.

Positivo: alívio da dor cervical ou do sintoma irradiado para o braço. O alívio ocorre porque a tração amplia momentaneamente o forame de conjugação, reduzindo a compressão da raiz. Sugere origem radicular cervical.

ESF — Estratégia Saúde da Família

Modelo organizacional da atenção primária no SUS, com equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, agentes comunitários de saúde e, em muitos casos, dentista) responsável por uma população adscrita em um território definido, com vínculo longitudinal.

Espondiloartrite (axial)

Doença inflamatória crônica que acomete a coluna e as articulações sacroilíacas, tipicamente iniciando antes dos 45 anos. Cursa com dor lombar de padrão inflamatório: rigidez matinal prolongada, melhora com o exercício, piora com o repouso. Pode associar-se a uveíte, psoríase e doença inflamatória intestinal. Inclui a espondilite anquilosante como forma clássica.

Hoffmann (sinal de)

Como pesquisar: segurar a falange média do dedo médio do paciente e pressionar/soltar rapidamente a unha para baixo ("flicar"), provocando um pequeno estalo de flexão-extensão da falange distal.

Alterado: flexão involuntária do polegar e do indicador da mesma mão. Sugere hiperreflexia por lesão de neurônio motor superior — achado de mielopatia cervical.

Marcha em tandem

Como pesquisar: pedir ao paciente para caminhar em linha reta, colocando um pé imediatamente à frente do outro (calcanhar tocando a ponta do pé oposto), por vários passos seguidos.

Alterado: dificuldade ou instabilidade acentuada. Sugere comprometimento da via proprioceptiva (coluna posterior) ou cerebelar — achado sugestivo de mielopatia.

MRC (escala de força muscular)

Escala do Medical Research Council para graduar a força muscular no exame físico, usada para registrar objetivamente o déficit motor de cada miótomo (ver Sensibilidade por dermátomo + força por miótomo).

Como pesquisar: pedir ao paciente para realizar o movimento testado contra a resistência aplicada pelo examinador, e classificar:

GrauAchado
0Nenhuma contração visível ou palpável
1Esboço de contração (visível ou palpável), sem movimento
2Movimento ativo, mas apenas com a gravidade eliminada (plano horizontal)
3Movimento ativo contra a gravidade, mas sem resistência adicional
4Movimento ativo contra a gravidade e contra alguma resistência
5Força normal

Registrar sempre comparando os dois lados. MRC ≤ 3 e progressivo é critério de via vermelha — indica déficit motor relevante que muda a conduta (ver Quadro 2 do protocolo).

NASF — Núcleo Ampliado de Saúde da Família

Equipe multiprofissional de apoio matricial às equipes de ESF (fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, educador físico, entre outros). Não atende diretamente a população por conta própria; atua em conjunto com a equipe de referência, dando suporte técnico e assistencial compartilhado — inclusive para o manejo biopsicossocial da dor crônica.

OCI — Oferta de Cuidados Integrados

Dentro do PMAE, é o conjunto pré-definido de procedimentos (consultas, exames e tecnologias de cuidado) necessários para concluir uma etapa de uma linha de cuidado específica — no caso deste protocolo, a linha de ortopedia/coluna. Em vez do paciente enfrentar filas separadas para cada exame que o especialista solicitar, a OCI empacota tudo num fluxo único, com prazo-alvo definido (a maioria dos estados relata até 60 dias do início ao fim do ciclo) e contrarreferência garantida à UBS de origem ao final.

PMAE — Programa Mais Acesso a Especialistas

Programa do Ministério da Saúde (Portaria GM/MS nº 90/2023), parte da Política Nacional de Atenção Especializada em Saúde (PNAES). Substitui a lógica de múltiplas filas isoladas (uma para a consulta, outra para cada exame, outra para o retorno) por fila única, agendamento centralizado e contrarreferência garantida à Unidade de Saúde da Família ao final do ciclo. As OCIs são o mecanismo operacional do PMAE. Mais recentemente, o programa foi reorganizado como "Componente Ambulatorial" dentro do guarda-chuva maior chamado PATE — Programa Agora Tem Especialistas; as duas nomenclaturas aparecem na literatura conforme a data da fonte.

Radiculopatia

Disfunção de uma raiz nervosa espinhal, causando dor irradiada em padrão dermatomérico (faixa de pele correspondente àquela raiz), associada ou não a déficit motor, sensitivo ou de reflexo na distribuição daquela raiz. Causa mais comum: compressão por hérnia discal.

Reflexos patelar (L4) e aquileu (S1)

Como pesquisar: com o paciente sentado, perna solta e relaxada (pendente), percutir com o martelo de reflexos:

Comparar sempre os dois lados. Assimetria ou abolição de um reflexo sugere comprometimento da raiz correspondente (patelar → L4; aquileu → S1).

Rigidez matinal

Sensação de "enrijecimento" articular ao acordar. O dado clinicamente relevante é a duração:

Romberg (sinal de)

Como pesquisar: pedir ao paciente para ficar em pé, com os pés juntos, primeiro de olhos abertos e depois fechados, observando o equilíbrio por 20-30 segundos. Ficar próximo para amparar uma eventual queda.

Positivo: perda do equilíbrio ao fechar os olhos, que não ocorria de olhos abertos. Indica perda da propriocepção (via da coluna posterior da medula) — achado de mielopatia.

Sensibilidade por dermátomo + força por miótomo

Como pesquisar:

Um déficit sensitivo e motor coerentes na mesma raiz confirma o diagnóstico topográfico de radiculopatia.

Sinal de Lasègue (como pesquisar)

Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendido, o examinador eleva lentamente a perna sintomática, segurando pelo calcanhar, até o limite da dor.

Positivo: reprodução da dor radicular (irradiada, não apenas o desconforto habitual na parte posterior da coxa) entre 30° e 70° de elevação.

É um teste sensível: se negativo, torna a hipótese de hérnia discal com radiculopatia menos provável.

Sinal de Lasègue cruzado (como pesquisar)

Mesma manobra do Lasègue, mas elevando a perna assintomática (do lado oposto ao da dor).

Positivo: reprodução da dor no membro sintomático (contralateral ao que está sendo elevado).

É um teste específico: se positivo, aumenta bastante a probabilidade de hérnia discal com radiculopatia.

Teste de Spurling (cervical) — como pesquisar

Com o paciente sentado, o examinador inclina passivamente a cabeça para o lado sintomático, estende levemente o pescoço, e aplica pressão axial suave para baixo no topo da cabeça.

Positivo: reprodução da dor irradiada para o membro superior do mesmo lado (não apenas dor cervical local). Sugere compressão radicular cervical por estreitamento do forame de conjugação.

Teste postural da estenose (claudicação neurogênica) — como pesquisar

Não é uma manobra única, mas a observação de um padrão postural:

  1. Pedir ao paciente para caminhar, e depois ficar em pé ereto e estender a coluna lombar (inclinar-se para trás) — observar se a dor ou os sintomas nas pernas pioram.
  2. Em seguida, pedir para fletir o tronco para frente ou sentar-se — observar se há alívio.

Padrão positivo: piora à extensão/caminhada, alívio à flexão/sentado. Sugere estenose de canal lombar com claudicação neurogênica (diferente da claudicação vascular, que não alivia com a flexão do tronco).

VPP — Valor Preditivo Positivo

Medida estatística: entre todos os pacientes com um teste ou achado positivo, qual proporção realmente tem a doença em questão. Depende diretamente da prevalência da condição na população testada.

Na prática da triagem de bandeiras vermelhas, isso significa que um achado com "VPP relevante" (como história de câncer prévio) ainda gera relativamente poucos falsos positivos, porque a doença grave que se busca é rara na população da UBS — mas o mesmo achado, isolado e fora desse contexto, pode ser superinterpretado.

Glossário de apoio. Não substitui a leitura do protocolo principal nem o exame clínico completo do paciente.

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