O que é insônia crônica, e por que o remédio não é a resposta de longo prazo

Insônia não é apenas "dormir mal". É um diagnóstico clínico com critérios definidos, e a distinção entre uma noite ruim e um transtorno instalado muda completamente o tratamento.

Critérios diagnósticos

De acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono (ICSD-3) e o DSM-5, fala-se em insônia crônica quando há dificuldade para iniciar o sono, para mantê-lo (despertares frequentes) ou despertar precoce sem conseguir voltar a dormir — apesar de oportunidade e ambiente adequados —, com prejuízo diurno (fadiga, irritabilidade, queda de atenção e memória, preocupação com o sono), em pelo menos três noites por semana, por três meses ou mais.

Abaixo de três meses, trata-se de insônia aguda ou de curta duração, em geral reativa a um evento identificável. O problema começa quando ela não vai embora com o evento.

Por que a TCC-I é a primeira linha

As principais diretrizes internacionais são convergentes: a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM, 2021), o Colégio Americano de Médicos (ACP, 2016) e a Diretriz Europeia de Insônia (2023) recomendam a TCC-I como tratamento inicial da insônia crônica em adultos, antes de qualquer hipnótico.

Os medicamentos (zolpidem, benzodiazepínicos, antidepressivos sedativos) têm lugar em situações específicas e por tempo limitado. O que eles não fazem é corrigir os mecanismos que perpetuam a insônia, e é exatamente isso que a TCC-I faz.

O que a TCC-I não é

Não é "higiene do sono". Higiene do sono é coadjuvante; sozinha não trata insônia crônica, e a maioria dos pacientes já a pratica quando chega ao consultório. A TCC-I é um protocolo estruturado, de quatro a oito semanas, que combina intervenções comportamentais de alta exigência de adesão com a reestruturação das crenças sobre o sono.

Como uma noite ruim vira um transtorno: o modelo dos três fatores

O modelo de Spielman (1987) descreve a insônia como a soma de três camadas. Ele mostra por que a insônia persiste depois que a causa desapareceu, e onde a TCC-I atua.

Os dois motores do sono: pressão homeostática e relógio circadiano

Toda a lógica da TCC-I deriva do modelo de dois processos de Borbély. Entender os dois motores transforma as regras do protocolo, aparentemente arbitrárias, em decisões racionais.

Restrição de sono: menos tempo na cama para dormir mais

É o componente mais contraintuitivo e, isoladamente, o mais eficaz. O objetivo é reconcentrar o sono em uma janela curta, elevar a pressão homeostática e reconstruir a eficiência do sono antes de expandir gradualmente o tempo na cama.

Variante mais branda, a compressão de sono: em vez de cortar a janela de uma vez, reduz-se 15 a 30 minutos por semana até atingir a eficiência-alvo. Indicada para idosos, pacientes com dor crônica intensa ou quando a restrição abrupta não é tolerada.

Controle de estímulos: devolver à cama o significado de sono

Na insônia crônica, a cama e o quarto tornaram-se estímulos condicionados de vigília e frustração. O controle de estímulos (Bootzin, 1972) é um procedimento de extinção desse condicionamento, e só funciona se aplicado com rigor, todas as noites.

Reestruturação cognitiva: desarmar o medo de não dormir

A insônia crônica é, em grande medida, um estado de hiperalerta sustentado por crenças e pela vigilância ansiosa em relação ao próprio sono. Enquanto o sono for tratado como uma tarefa a ser executada, ele não acontece: sono é o resultado da desativação, e esforço é o oposto de desativação.

Crenças frequentes e a alternativa baseada em evidência

Reduzir o hiperalerta fisiológico e ajustar o ambiente

O hiperalerta na insônia é mensurável: frequência cardíaca, cortisol, temperatura central e atividade cortical de alta frequência permanecem elevados à noite. As técnicas abaixo têm como alvo esse estado, não o sono em si, e devem ser praticadas de dia para funcionarem à noite.

Diário do sono, modelo semanal

Preencha pela manhã, nos primeiros minutos após levantar, com estimativas, sem consultar o relógio durante a noite. Baseado no Diário de Sono de Consenso (Carney e colaboradores, 2012).

O programa em seis semanas, e quando a TCC-I exige supervisão

Situações que exigem avaliação médica antes ou durante

Medicações para dormir

Não interrompa hipnóticos por conta própria: benzodiazepínicos e "drogas Z" (zolpidem, zopiclona) causam insônia de rebote na retirada abrupta. O desmame é gradual, planejado e, idealmente, iniciado após as primeiras semanas de TCC-I, quando o sono já está mais consolidado. A combinação de TCC-I com desmame estruturado é o que a literatura mostra com melhores resultados de descontinuação.

Autoavaliação e síntese operacional